INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO

CONDICIONES 1. Exija el número de Pedido Especial el mismo día. 2. Para realizar los pedidos especiales debe utilizar su código de cliente. 3. Su pedido será procesado una vez que se haya confirmado el mismo vía telefónica.

CANCELAR PEDIDO 1. Para la cancelación de su pedido, deberá enviarnos un correo con la solicitud de cancelación y el respectivo detalle del pedido, con un MÁXIMO DE 24 HORAS DESPUÉS de haber hecho la solicitud. 2. Una vez recibida la solicitud de cancelación responderemos el correo confirmando la cancelación del pedido (dicho proceso es irreversible), éste mismo será confirmado vía telefónica. 3. No se aceptan devoluciones. LA NO CANCELACIÓN DEL PRODUCTO SERÁ COBRADO.

Datos del Cliente

*DIGITE SU CODIGO: En caso de NO recordar su código CONTACTENOS AQUI o comuniquese al (506) 2211-8400. (ext. 442 / 443).

Fecha: Cliente: E-mail: Teléfono: Paciente: Solicita:

Datos del Lente

Lentes Mensuales Remplazo Programado

Multifocal Aqua VER GUÍA DE ADAPTACIÓN O.D +6 +5.75 +5.5 +5.25 +5 +4.75 +4.5 +4.25 +4 +3.75 +3.5 +3.25 +3 +2.75 +2.5 +2.25 +2 +1.75 +1.5 +1.25 +1 +0.75 +0.5 +0.25 Esf -0.00 -0.25 -0.5 -0.75 -1 -1.25 -1.5 -1.75 -2 -2.25 -2.5 -2.75 -3 -3.25 -3.5 -3.75 -4 -4.25 -4.5 -4.75 -5 -5.25 -5.5 -5.75 -6 -6.25 -6.5 -6.75 -7 -7.25 -7.5 -7.75 -8 -8.25 -8.5 -8.75 -9 -9.25 -9.5 -9.75 -10 Add LO MED HI Cantidad:   Caja (s) O.I +6 +5.75 +5.5 +5.25 +5 +4.75 +4.5 +4.25 +4 +3.75 +3.5 +3.25 +3 +2.75 +2.5 +2.25 +2 +1.75 +1.5 +1.25 +1 +0.75 +0.5 +0.25 Esf -0.00 -0.25 -0.5 -0.75 -1 -1.25 -1.5 -1.75 -2 -2.25 -2.5 -2.75 -3 -3.25 -3.5 -3.75 -4 -4.25 -4.5 -4.75 -5 -5.25 -5.5 -5.75 -6 -6.25 -6.5 -6.75 -7 -7.25 -7.5 -7.75 -8 -8.25 -8.5 -8.75 -9 -9.25 -9.5 -9.75 -10 Add LO MED HI Muestras:   Unidades

Air Optix Aqua Cantidad:   Caja (s) Muestras:   Unidades Night & Day Aqua Cantidad:   Caja (s) Muestras:   Unidades Dailies Aqua Cantidad:   Caja (s) Muestras:   Unidades	O2 Optix Cantidad:   Caja (s) Muestras:   Unidades Air Optix Astig Cantidad:   Caja (s) Muestras:   Unidades

¡Favor no llenar el siguiente campo!

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Lentes de Color Desechables

FreshLook Colors Cantidad:   Caja (s) Muestras:   Unidades	Color: ... VIOLETA VERDE GRIS HAZEL AZUL
FreshLook Colorsblends Cantidad:   Caja (s) Muestras:   Unidades	Color: ... GRIS VERDE MIEL PURE-HAZEL AZUL CAFÉ AZUL ZAFIRO AMATISTA TURQUESA VERDE ESMERALDA GRIS INTENSO AZUL BRILLANTE

Variables del Lente

Ojo	Esfera	Cilindro	Eje	C.B.
O.D.
O.I .

Observaciones (Opcional)

 

POR FAVOR RECUERDE
1. Exigir el número de Pedido Especial el mismo día que realiza la solicitud.
2. Para la cancelación de su pedido, deberá enviarnos un correo con la solicitud de cancelación y el
respectivo detalle del pedido, con un MÁXIMO DE 24 HORAS DESPUÉS de haber hecho la solicitud.
3. No se aceptan devoluciones.

LA NO CANCELACIÓN DEL PRODUCTO SERÁ COBRADO.